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最近几十年来,炎症性肠病(IBD)的病因研究从免疫学领域扩展至遗传、微生物、环境及心理等多领域。心理因素被认为是改变疾病进程的重要因素。许多溃疡性结肠炎(UC)及克罗恩病(CD)的患者除了疾病本身的症状,还存在焦虑(Anxiety)、抑郁(Depression)、应激(Stress)等异常,因此针对这些可调节的因素进行干预是否有助于疾病治疗就成为临床关注的方向。 焦虑及抑郁应当被认为是IBD的肠外表现,理由如下: 即使在缓解期,UC及CD患者的焦虑及抑郁诊断率均较普通人群为高,急性发作期则更高。抑郁在IBD患者中发生率为普通人群的两倍;IBD的缓解期抑郁和/或焦虑的发生率约15%-35%,而急性期则≤80%存在焦虑,60%存在抑郁; IBD与心理异常存在复杂的相互关系,并相互影响,目前对此的了解还很不深入。焦虑、抑郁及其他心理异常已被证实可导致更差的疾病结果,包括:与疾病严重度相关;使重复住院率增加;使处方激素及生物制剂的可能性增加;手术率增加。反过来,IBD的急性与手术又是产生焦虑、抑郁的危险因素。在CD患者的胃肠道症状出现前出现的抑郁是CD发生的危险因素,这提示抑郁可能与CD的病因相关。 为此,爱尔兰心理学教授Brona Wynne等进行了一项对IBD患者降低应激的心理干预临床试验。该研究评估了一种行为认知疗法(BCT)——接受与承诺疗法(Acceptance and Commitment Therapy,ACT)。其基本目标是「鼓励个体采纳正性的生命价值,接受负性的生活经历,包括思想、情绪、感觉、知觉,认可这些是生活中不可避免的结果」。 研究共纳入122例IBD患者(排除了已进行心理治疗及使用抗抑郁药者),分为干预组及对照组。干预组进行了为期8周90分钟的ACT治疗。治疗8周后及治疗结束3个月后,干预组的应激水平分别下降了39%、45%,而对照组分别为8%(P=0.01)及11%(P=0.004)。治疗可降低抑郁(P=0.01)、提高生活质量(P=0.009),但对焦虑无明显效果(P=0.388),对IBD活动度无明显效果(P>0.05)。 此外,本研究再次提示心理异常是UC、CD的共存表现;短期的心理干预亦可显著改善IBD患者的心理损害。虽然其他一些心理治疗(如CBT、瑜珈、心身放松疗法)亦有相似作用,但ACT治疗具有简单、费用低、可群体进行等优点。
随着CT、MRI检查的日益普及,“胰腺肿块”的检出日益增多,出于对“胰腺癌”的极度恐惧,医患双方往往手忙脚乱,导致许多措施处置不当。如何应对,我有以下几点体会:1、“胰腺肿块”是一个形态学概念,不一定特指胰腺癌,还包括许多良性和恶性胰腺疾病:良性“胰腺肿块”:胰腺炎、自身免疫性胰腺炎、胰腺分泌粘液性肿瘤、实性假乳头状瘤、假性囊肿......恶性“胰腺肿块”:胰腺癌、淋巴瘤、神经内分泌肿瘤恶变......2、由于相关研究、知识尚未普及,上述许多疾病,不少医生听都没听说过,更别说鉴别啦,首诊时,其中的大多数被误诊为“胰腺癌”,这是医疗水平现状使然,希望广大患者要予以谅解。3、发现“胰腺肿块”,先找胰腺影像造诣深的影像学专家看看,尽可能定性是哪种胰腺疾病,再由临床医生制订治疗方案。4、如果首诊不能明确“胰腺肿块”的性质,则应抛开诊断的困惑,对症处理:1)梗阻黄疸者,手术、支架减黄。2)有把握手术切除者,坚决手术。3)没有手术把握,肿块进行性增大或有难控制疼痛者,伽马刀、海扶刀等定向治疗。5、如果首诊不能明确诊断,且没有手术机会,在保守治疗(消炎、利胆、减黄、放疗......)的同时,以1~2月为间隔随访,连续随访至少半年(为减少射线损害,建议用MRI取代CT),观察“胰腺肿块”的变化,对照经典胰腺癌(请看我的帖子)的表现特点,临床判断是不是胰腺癌(我归纳为“变一步确诊到逐步确诊”)。面对不知是真还是假的“胰腺癌”诊断,病人本人的精神意志往往是最关键的,医患双方要特别注意这一点。本文系王俭医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
肝脏对人体来说是极其重要的器官,它不仅具有解毒作用,而且肝脏自身也能合成各种酶供其他器官使用。此外,肝脏内储存有大量肝糖原,当人体缺乏糖分摄入时,肝脏里的肝糖原就会释放出来转化成为葡萄糖供机体使用。这对保护大脑尤其重要,因为一旦血糖过低就会引起昏迷。肝脏也是一个非常娇嫩的器官,很容易受到外来物质及不良生活方式的损害。例如,现代“职场人”常因工作需要而在外应酬,喝酒成为应酬的主要形式之一,殊不知,酒精对肝脏的损害最大。即使不应酬的年轻人,由于不健康的饮食方式(如常吃快餐或方便面等食品,少吃蔬菜、水果等)以及缺乏运动、熬夜(睡眠过少)等均会不知不觉地损害肝脏,从而降低肝脏的排毒能力。而对于易受损的肝脏,我们可以通过饮食方式来保护。 常吃护肝食品 经研究,以下几种食品为最佳护肝食品: 1)水飞蓟素(即来自植物水飞蓟的提取物制剂); 2)姜黄素(来自植物姜黄的提取物制剂); 3)葡萄籽提取物; 4)绿茶(它是最佳护肝饮料); 5)MSM,即二甲基砜,是天然存在于生物体内的一种天然硫磺化合物,现市售MSM主要通过人工合成所得。 经常吃这些护肝食品就能起到有效保护肝脏的作用。 补充维生素类 据研究,某些维生素也具有显著的护肝作用,如维生素C、维生素E和β胡萝卜素等,这几种维生素均有很强的抗氧化作用,故能有效保护肝细胞,防止自由基对其造成伤害。此外,菠菜、小白菜、西兰花、羽衣甘蓝、卷心菜、芦笋以及柑橘类水果等因富含上述维生素,故也有护肝作用。 不吃人造奶油 人造奶油(麦淇淋)曾被西方营养学家评为“20世纪最糟糕的发明”之一,因为人造奶油属于一种氢化植物油,其中含大量的“反式脂肪酸”。最新研究证实,反式脂肪酸不仅会引起血管硬化,更严重的还会导致肝细胞损伤。但目前市场上含人造奶油的食品实在太多,例如蛋糕、饼干、蛋卷、小甜饼、炸薯条等,若大量食用这些食品,无疑会摄入很多反式脂肪酸物质,最终损害肝脏。故喜欢吃甜食的人在购买甜食时最好仔细看清楚食品包装上的说明,千万不要购买含大量人造奶油的食品。 拒绝喝烧酒 烧酒指酒精含量超过50%的酒类。很多临床报告指出,酗酒者最常见的后果是肝硬化,因为酒精的分解物之一乙醛是一种“肝细胞毒害剂”,长期饮用烈性酒肯定会对肝脏造成损害。因此,喜欢喝酒的人们应改喝红葡萄酒或啤酒等相对温和的酒类。且红酒中的白藜芦醇(一种黄酮类物质)对肝脏还有一定好处。据报道,法国人最爱喝红酒,而法国人的肝硬化发病率较低。 爱上黑巧克力 所谓“黑巧克力”在国外食品工业界专指含可可粉超过80%的巧克力产品。据了解,可可粉所含的可可酮(属于黄酮类物质)具有显著的护肝及保护心血管的作用。理论上,人们每天只需吃1盎司(即30克左右)的黑巧克力,就能起到护肝及保护心血管健康的作用。 其他保健食品 在国外已有多种护肝保健食品上市,现扼要介绍其中最常见的几种: 1)α-硫辛酸; 2)N-乙酰半胱氨酸; 3)辅酶Q10(COQ10); 4)甘草提取物制剂; 5)桂皮粉制剂; 6)牛磺酸; 7)菊糖(来自植物菊苣的提取物); 8)硒制剂等。 综上所述,人们只要坚持科学合理的饮食方式,戒除酒瘾,每天有一定的运动量并辅以上述护肝食品,就能保护我们的肝脏健康,使其正常工作。
这个问题,恐怕每个医生都会被问到 人们都害怕「辐射」,或许是因为二战中原子弹的杀伤力太大,或是苏联切尔诺贝利核电站周围可怕生物的传说太多。总之,人们对所有「有辐射」的东西都产生了心理阴影。总觉得被「辐射」后,自己就可能产生突变,甚至畸形。 医学上常用的检查:X光和CT,也因为有「辐射」(尽管非常少),而被人们潜意识的排斥,能不做就不做。就连没有任何「辐射」的“核磁共振”,也因为带了个“核”字,都被很多人误解有辐射而拒绝做,所以如今已经改叫“磁共振”了。 而在我们国家,孕产妇都被认为是“特殊群体”,平日生活里都有着无数“祖上”传下的禁忌,更别说拍X光CT被辐射了。其实也可以理解。我们本身对X射线就有恐惧,平时自己吃点射线都不愿意,更别说怀孕之后,让肚子里的小胎儿受到X线照射了。 万一畸形怎么办,毕竟孩子那么小那么脆弱。就连没有怀孕的人,坊间,甚至医生中间也有传言:如果拍了X光片,最好三个月内别要孩子。 那么, 受了X线照射真的要等三个月才能怀孕么? 孕期拍了X光片真的会影响胎儿吗? 拍了X光片后发现已经怀孕,真的要去做流产吗? 假的! 1、脱离「剂量」谈辐射损伤,都是耍流氓。 大家都熟悉这句“脱离剂量谈毒性,都是耍流氓”。实际上,脱离剂量谈辐射损伤也都是耍流氓。 对于这一点,业内已经通过非常多的研究已经证实了: X射线对于包括人类在内的所有哺乳动物和幼崽,甚至胚胎所产生的不良影响,是存在阈!值!的! 简单说,就是:并不是说一接触辐射就有伤害。 无论是对于成人,还是胎儿,接受到的辐射必须达到一定程度,才会有损伤。 2、影响胎儿的最小辐射剂量是多少? 关于这个问题,答案是非常确定的。 美国妇产科协会(ACOG)于2017年发布的相关指南指出,X射线辐射对胎儿的影响和风险,主要取决于两个因素: (1)胎龄 (2)射线剂量 即,不同胎龄,会对应不同的射线安全剂量。 那么,这个剂量是多少呢?最小剂量是多少呢? 这个数据也是明确的: (1)妊娠0-2周,致畸剂量的阈值是:50-100mSV(豪西弗),主要影响是胎儿死亡; (2)妊娠2-8周,致畸剂量的阈值是:200mSV(豪西弗),主要影响是先天畸形; (3)妊娠8-15周,致畸剂量的阈值是:60-310mSV(豪西弗),主要影响是智力和畸形; (4)妊娠16-25周,致畸剂量的阈值是:250-280mSV(豪西弗),主要影响是智力。 所以,你可以看到,所有胎龄里,最小的影响剂量阈值是: 50mSV(豪西弗) 换句话说: 只要射线剂量别超过50mSV(豪西弗),就不会损伤。 3、医院的X光和CT,射线量有多大?与50mSV这个值比呢? 虽然不同情况下,不同医院的X光和CT的辐射量数值会有轻微变化,但这个变化都非常小。一般情况下: 一张普通胸片的辐射剂量:0.02mSV(毫西弗) 一张膝关节X线的辐射剂量:0.005mSV(毫西弗) 一张普通牙片的辐射剂量:0.01mSV(毫西弗) 一个头部CT的辐射剂量:2mSV(毫西弗) 一个胸部CT的辐射剂量:8mSV(毫西弗) ...... 显而易见的是,这些检查的辐射剂量,与前面说的50mSV(毫西弗)相比,低了太多。 想要达到50mSV,那家伙,要连着拍2500次胸片,就是辐射最大的胸部CT也得连着做6次。谁会这么干呢? 除此之外,即便放射科的放射量,已经远远小于危险剂量了,很多医院的放射科工作人员,为了尽可能的再减小射线对人体的辐射,还会对接受检查的人做相应的保护措施,即便不是孕妇。 比如,拍胸片时,很多医院会给受检查者带着特制的铅帽铅围领,并在腰部以下围上沉重的铅围裙,这样,既不影响拍胸片,又可以保护头部、甲状腺、会阴等重要器官。 需要指出的是,B超、磁共振这些检查,更是安全的,对胎儿没有影响。 4、总结 (1)怀孕期接受X线检查,无论是不时在意外不知情的情况下接受的,都不必过于紧张。更完全没有必要因此就选择流产。 (2)当然,即便不做放射性检查,也存在一定概率发生流产、畸形、各种遗传性疾病等不幸结果。 (3)「拍了X光片后,XX月不能要孩子」这类说法,更是无稽之谈! (4)如果怀孕期间,真的因为外伤或其他疾病需要拍X光片或CT,也不必紧张。在如今紧张的医疗环境下,建议多听一听熟悉放射剂量的专业人员以及妇产科医生的专业意见。 (5)最后,需要提醒的是:妊娠期间禁忌使用放射性碘同位素治疗。
很多临床医师或者患者都想尽快做检查,但是对于腹部CT来说,检查做得快并不等于就能诊断的好,影像科医师对于CT图像的质量是有要求的。不符合规范的图像可以要求患者重做。每次叫患者喝水的时候,部分患者及其不配合,喝了2杯(一次性纸杯)后都说:我自己喝饱了,要呕了,为什么还要叫我喝水?对此,今天我来讲讲为什么做腹部CT扫描时,为什么要做胃肠道准备?为什么要喝很多水? 在腹部CT扫描前做好胃肠道准备的目的,一句话来说,就是要看好胃肠道,看看有没有长东西,把胃肠道充盈起来。 一、常规胃扫描 而对于我们科室来说,喝的就是温开水,按照指南要喝500-1000 mL,所以喝2杯是远远不够的,能喝尽量喝多一点,把胃壁撑开,就可以看看有没有长东西了。我们用CT图来说明问题。 图1 图2 如上图1:黄色箭头指的就是胃,这是一个没有喝水,没有充盈好的胃,我们可以看到箭头指的胃壁是明显厚的,正常的胃壁也是厚的,但是如果里面隐藏长着东西,刚好胃壁这里有个小胃癌,那就没办法诊断了,就会导致漏诊。 再看看图2:这个患者胃肠道准备做得很好,我们可以看到一样是黄色箭头里指的胃,里面装的都是水,胃壁被填充成薄薄的一层了,如果长东西胃壁异常增厚,那么就可以一目了然了。 二、小肠常规扫描 小肠的扫描规范略复杂,我想很多医院都没办法按照规范来做,一般都能做到口服甘露醇或者清洁灌肠,目的就是为了排空小肠里的内容物,塞开塞露,也是为了排空大肠里的粪便,有利于观察肠道。 图3 如图3:这是一个未按规范做的患者,红色箭头可见未被水充盈而聚集的小肠,这时候就很容易漏了这里的病灶。而黄色箭头的是被水充盈的一小部分肠管,小肠壁是薄的。 三、结直肠扫描 结直肠就是我们所谓的大肠,里面装的都是经过消化吸收之后残留的粪便组织,开塞露是为了排尽这些大便,而向肛门注入空气是为了把结直肠充盈起来。 图4 图5 如图4:红色箭头指的就是未做胃肠道准备的患者,可见聚集的直肠明显增厚,这一段肠管很容易被认为是增厚的病变,直肠癌?这时候就要打问号了,是真正的增厚的肠管还是粪便。 这时候再看图5,同一个患者同一个部位,检查前清洁灌肠后,向肛门注入清水,可见直肠被充盈起来了,壁很薄,一点都没有增厚。所以如果单单就图4,很容易被误诊为直肠癌。这也正体现了做CT之前胃肠道准备的重要性。如果临床配合不好,做的不足,会影像CT的诊断结果。 图6:这是图4患者的图像,向肛门注入清水,整个结肠充盈了清水后,壁薄,显示得一览无遗。 腹部CT扫描时,很多临床医生怕麻烦,没有做胃肠道准备,这时候就给我们放射科的工作增加了难题,并且很容易导致误诊和漏诊。在放射科我们工作人员要求患者喝水的时候,也是为了提高病变的检出率,为患者着想。 所如果喝饱了没达到要求,别挣扎了,肯定还是需要继续喝的。